Кому:	Директору ООО «Центр»
Корнилову А.В.	
Юридический адрес: 	633100, г. Обь, ул. Геодезическая, д. 60/1	
Адрес абонентского отдела (для подачи заявок и направления корреспонденции):	633103, г. Обь, ул. Арсенальная, д. 1  (2-й этаж)	

Вх. № заявки ________ от ____________________________

Телефон для уточнения сведений о работе по заявке:
________________ (при совершении звонка подготовить номер и дату входящего письма, либо номер и дату Вашего исходящего письма, либо указать название фирмы, ФИО (для физ лица, ИП)  

Заявка о  заключении  договора (включении объекта)  в договор

Прошу Вас заключить договор/включить объект в договор (не нужное зачеркнуть)   теплоснабжения и горячего водоснабжения для объектов, расположенных по указанным ниже адресам, со следующими сведениями на __________________ срок*. 
*(указать срок: 1) «неопределенный» срок (будет заключен договор без ограничения срока действия), либо 2) указать желаемый Вами срок, на который будет заключен договор).

№п/п	Наименование объекта	Адрес объекта 	Режим работы	Нагрузка 	
				Отопление, Гкал/час	Вентиляция, Гкал/час	ГВС, Гкал/час (м3/час)	
			Дней в месяц	Часов в сутки				
1	
							
2	
							
…								

Плановые договорные объемы потребления тепловой энергии и теплоносителя  рассчитываются  исходя из разрешенной нагрузки, режима работы и поправочного коэффициента, учитывающего изменение тепловой мощности от фактической температуры наружного воздуха.

Наши реквизиты:
Наименование организации  (или Фамилия, имя, отчество заявителя)  ________________________________________
Юридический адрес   ________________________________________________________________________________
Почтовый адрес  (или место жительства физического лица)_________________________________________________
ИНН  __________________________________
КПП  __________________________________
Р/счет  _________________________________  в  _________________________________
БИК   __________________________________
Кор/счет   ______________________________
Ф.И.О., должность и телефон исполнителя  _______________________________________
Стат. Коды по    ОКВЭД ____________________________
		ОКПО _____________________________
	              ОКТМО (ОКАТО)___________________________, 
принадлежность к бюджету  _______________________________________.
                                               (вид бюджета: федеральный, областной, местный)

Сведения об уполномоченных лицах, ответственных за выполнение условий договора:

Ф.И.О.	Должность	Номер телефона	Адрес эл. почты	

				

Приложения к ЗАЯВКЕ в соответствии с перечнем документов (отметить «галочкой» наличие каждого из прилагаемых документов):
1.	Правоустанавливающие документы:	Отметка
о наличии	
Для ЮР.ЛИЦ: 
•	Копия устава юридического лица с отметкой налогового органа с необходимыми изменениями и дополнениями;		
•	Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (ЕГРЮЛ);		
•	Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (ИНН);		
•	Копия справки из Росстата с указанием кодов ОКПО, ОКВЭД, ОКТМО (ОКАТО) и т.д.		
•	Копии документов, подтверждающих назначение на должность руководителя (копия приказа о назначении руководителя или иного лица, имеющего  право на основании устава совершать сделки; копия протокола собрания участников/акционеров/партнеров об избрании руководителя/управляющего организации).		
•	Документы, подтверждающие полномочия лица (лиц) на подписание настоящей заявки и подачу документов, подписание договора от имени юридического лица (доверенность, агентский договор или иные документы в копиях).		
•	ДЛЯ  БЮДЖЕТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ: сведения о выделенных денежных средствах на оплату коммунальных услуг (раздельно по видам услуг) на период действия договора.		
Для физ. лиц и ИП:
•	Копия свидетельства о государственной регистрации заявителя в качестве ИП;		
•	Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (ИНН);		
•	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.		
•	Копия выписки из домой книги		
2.	 Документы, подтверждающие право собственности:		
•	Документы, подтверждающие право собственности, аренды, хозяйственного ведения, оперативного управления, либо иного законного пользования объектами недвижимости, земельным участком, а также наружными тепловыми и/или водопроводными сетями или иными устройствами, подключенными к объектам системы ГВС.		
3.	Техническая документация:  		
•	Разрешение на строительство (предоставляется для случая снабжения объектов на период строительства).		
•	Копия условий о подключении (технические условия), копия акта готовности сетей и оборудования подключаемого объекта к подключению к системе теплоснабжения (справка о выполнении технических условий), оформленные ООО «Центр» (г. Обь, ул. Арсенальная, 1). Предоставляется при наличии у заявителя.		
•	Разрешение на ввод в эксплуатацию (предоставляется только для указанного случая):
в отношении объектов капитального строительства, для которых законодательством о градостроительной деятельности предусмотрено получение разрешения на ввод в эксплуатацию), 		
•	Разрешение на допуск в эксплуатацию энергоустановки (предоставляется только для указанного случая): для теплопотребляющих установок с тепловой нагрузкой 0,05 Гкал/час и более, не являющихся объектами капитального строительства, для которых законодательством о градостроительной деятельности предусмотрено получение разрешения на ввод в эксплуатацию, выданное Федеральным органом исполнительной власти по государственному энергетическому надзору.		
•	Оригинал Акта разграничения балансовой принадлежности тепловых сетей и эксплуатационной ответственности сторон (акт разграничения), оформленные ООО «Центр» (г. Обь, ул. Арсенальная, 1).		
•	Оригинал расчет объема тепловых потерь тепловой энергии (теплоносителя) в тепловых сетях, оформленные ООО «Центр» (г. Обь, ул. Арсенальная, 1) (предоставляется при наличии потерь).		
•	Сведения о приборах учета (при их наличии):		
•	 Копия проекта установки (монтажа) средств измерений (приборов учета), согласованного с ООО «Центр» (предоставляется при наличии документа у заявителя).		
•	 Акт приемки (допуска) приборов учета в эксплуатацию (с указанием места установки,  даты гос.поверки, типа приборов, заводских номеров и т.д.)		

Должность руководителя                                                    _____________________             /_________________/
 
	Подпись   	      расшифровка   

	«____»____________20___г